Berita Acara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ......................

KECAMATAN ............ KABUPATEN TEBO

Jalan ........ Telepon ........... Fax ......

........................

BERITA ACARA

PENETAPAN CALON DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG

BERHAK DIPILIH

            Pada hari ini, ................., tanggal, .................., bulan, .................., tahun, .............., bertempat di, ..................., Kec, ..................................... Kabupaten Tebo telah dilaksanakan rapat panitia pemilihan membahas penetapan calon dan nomor Urut Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam pemilihan Kepala Desa ............................

            Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihdiri para anggota panitia pemilihan dan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa, Bakal Calon ,................... dst, ............ ( daftar hadir terlampir).

            Dalam  rapat telah disepakati bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan administrasi formal ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih sekaligus penetapan nomor urut calon melalui undian.

            Adapun nama-nama calon beserta nomor urut calon yang berhak dipilih adalah sebagai berikut :

1.             Sdr..................................., dengan Nomor Urut .........................(.........)

2.             Sdr..................................., dengan Nomor Urut .........................(.........)

3.             Sdr..................................., dengan Nomor Urut .........................(.........)

4.             Dst ..................................,

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................

1.             .................................                  (Ketua)                        1. ....................

2.             .................................                  (Wakil Ketua)                                     2. ....................

3.             .................................                  (Sekretaris)                  3. ....................

4.             .................................                  (Bendahara)                                        4. ....................

5.             .................................                  (Koord. Seksi......)       5. ....................

6.             .................................                  (Koord. Seksi......)                               6. ....................

.................................dst..........                                                7. ....................